「支払基金改革」の進捗と今後の方向性
〜ＩＣＴ活用関連事項、保健医療情報等の利活用に関する事項〜
社会保険診療報酬支払基金 執行役
真鍋 伸子（まなべ のぶこ） 氏
社会保険診療報酬支払基金は被用者保険や公費負担医療の診療報酬明細書（レセプト）の審査支払業務を主として行っている創立７３年の民間法人である。現在改革の真最中であり、その経緯や改革内容、今後の方向性について紹介する。
その中でも特にＩＣＴ活用関連事項として、審査におけるＡＩの活用、審査結果の可視化レポーティングの導入とそれに基づく差異解消のスキームなどを重点的に説明する。
続けて保健医療情報等の利活用に関する事項として、支払基金が担っているオンライン資格確認、薬剤情報・特定健診情報の提供等保健医療情報の基盤の構築や、健康スコアリングレポートの提供及びデータヘルス・ポータルサイトの運用等新事業についても説明する。
１．支払基金の業務内容
２．支払基金改革の経緯とその内容
（１）社会保険診療報酬支払基金法の改正
（２）審査事務集約化計画工程表
（３）審査結果の不合理な差異の解消に向けた工程表
３．支払基金改革におけるＩＣＴ活用関連事項
（１）支払基金の審査のしくみ
（２）審査におけるＡＩの活用
（３）審査結果の可視化レポーティングの導入とそれに基づく差異解消のスキーム
（４）その他
４．保健医療情報等の利活用に関する事項
（１）オンライン資格確認、薬剤情報・特定健診情報の提供等保健医療情報の基盤の構築
（２）健康スコアリングレポートの提供及びデータヘルス・ポータルサイトの運用
（３）ＮＤＢ関連業務の受託に伴う利用者に対する支援等
（４）その他
名古屋大学理学部数学科卒業後厚生省（現厚生労働省）入省。公的年金、企業年金、医療保険、介護保険など各種社会保障制度や人口問題の調査・分析・将来推計及び企画・立案を担当。平成２５年７月〜２８年６月及び平成３０年８月以降、社会保険診療報酬支払基金にて分析評価（審査実績の分析、審査の効率化、保健医療情報関連業務）及び財政調整（医療保険制度や介護保険制度における財政調整事業）を担当。
